Protocolos de Tratamiento

     
     
    Después de haber analizado el caso  considero que  la joven está pasando por un momento de ansiedad por alguna causa desconocida. Me da la impresión que ha sido presa de algún evento que le ha provocado el estado.

      Se habla que tuvo momentos felices con su familia pero de algunos meses a la fecha su estado de conducta y comportamiento han cambiado. Habría que realizar algunas pruebas proyectivas para definir cuál podría ser la causa de ese comportamiento.

      Se menciona que su padre se enojaba con su madre por la sobre protección que ejercían sobre ella, lo cual nos podría llevar a la conjetura que probablemente ella está padeciendo un tipo de trastorno de ansiedad por separación,  que de acuerdo con el manual de diagnóstico V(9), se caracteriza por  ser excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:

1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas

2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.

3. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)

4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.

También tiene síntomas de  ansiedad social o fobia social .de acuerdo con el manual de diagnóstico V (9)  la ansiedad social es un miedo o ansiedad miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales

(p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).

Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse,  encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto  sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

      Por otro lado, la joven padece problemas de enuresis aparentemente como consecuencia de la ansiedad que siente .Sin embargo, según algunos estudios(2), puede ser causada por alteración en el sueño, stress, separación de los padres, nacimiento de un hermano ,intervenciones quirúrgicas o ante abusos sexuales, hospitalizaciones, etc.

     Por último existen síntomas de distimia. De acuerdo con el Manual de diagnóstico la distimia es un  Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años.

Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito

2. insomnio o hipersomnia

3. falta de energía o fatiga

4. baja autoestima

5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones

6. sentimientos de desesperanza

En este caso, el protocolo de intervención se basará en dos ejes por un lado, se tratará  el trastorno de ansiedad y por otro el trastorno depresivo como abajo  se más adelante.

Protocolo de Tratamiento del trastorno de Ansiedad
Basado en el Entrenamiento para el manejo de la ansiedad (1)

	Procedimiento	Información al paciente	Actividades a realizar: terapeuta -paciente	Tiempo requerido	Tareas para Realizar en casa
FASE  I	Entrevista Inicial . Anexo 1
	Evaluación	Se le informará que es necesario aplicar algunos test para poder  obtener más información acerca de su situación. Se solicitará examen médico para conocer su estado de salud física	Explicación acerca de cada prueba y Aplicación de pruebas. Test de la familia (Corman,1964) Test del dibujo de la figura humana de Machover (1949) Test de HTP  (Buck,1948) Tests Inventario de depresión(Beck, 1996) Test de  ansiedad (Beck,1988) Escala de valoración Hamilton (HDRS)	25 minutos cada prueba.
FASE I	-Proporcionar una explicación acerca de: -Desarrollo de la respuesta de relajación. -Continuar con el incremento del darse cuenta sobre las señales  de ansiedad. -Mencionar que al ir teniendo éxito en la práctica de la relación  se deberá aplicar esas habilidades  cada vez más en la vida diaria. . - Describir en qué consiste el proceso de relajación progresiva. -Demostración de los procesos  exactos de tensión-relajación por los que pasará.	-Entrenamiento sobre las primeras habilidades de relajación.	- Imagen relajante que le guste a la paciente y que induzca sensación de tranquilidad, relajación y sosiego. -Pedir que describa la escena incluyendo elementos emocionales y detalles sensoriales. - Relajación progresiva. Relajación de sus músculos de manera rápida. Concentración en el contraste entre las sensaciones de tensión y las sensaciones de relajación. Repetición de la operación por 30 segundos. -Posteriormente Introducción a una imagen de relajación y cuando la paciente tenga la escena clara  y  la terapeuta lo admite, la paciente continua visualizando la misma durante otros 30 segundos.  La terapeuta proporciona estímulos ocasionales de detalles emocionales y situacionales.	30 minutos.	1.Autorregistro De la práctica diaria de la relajación progresiva Anexo 2. 2.Registro de  los detalles situacionales externos  y  de las señales internas cognitivas, emocionales y fisiológicas de la activación ansiosa. Anexo II 3.Autorregistro de la preocupación y la ansiedad  a las que el paciente presta atención. Anexo III
FASE II	Se amplía la primera fase. Se realiza entrenamiento de las cuatro habilidades de afrontamiento por medio de la relajación.	-Repaso de práctica de relajación. -Verificación de la hoja de registro del trabajo en casa. -Realización ajustes necesarios en los procesos de relajación. -Construcción de escena de relajación. -Construcción de escena de ansiedad incluyendo situaciones y elementos conductuales reales de la vida. -Dar instrucciones sobre las 4 habilidades de afrontamiento.	-Relajación sin tensión, se repasan los músculos y se les relaja sin tensarlos (sesión 1) 2.Relajación inducida por la respiración profunda(respira lenta y profundamente  3 o 4 veces y se relaja más con cada exhalación) 3. Imágenes de relajación. 4.Relajación controlada por señales (Repetición de la palabra “relájate”, “tranquila” o “cálmate”)	10 minutos. 10 minutos. 10 minutos  10 minutos	1. Continuar con autorregistro de las reacciones de ansiedad para mejorar la autoconciencia de las señales situacionales e internas de afrontamiento por   medio de la relajación y fortalecer las respuestas de relajación. 3. Práctica diaria de al menos una habilidad de afrontamiento por medio de la relajación “ en situaciones no estresantes por ejemplo: ver la televisión o ir en el autobús) para empezar la trasferencia de las habilidades de afrontamiento al ambiente externo.
FASE III	-Continuación con el desarrollo de la relajación y la mejora del darse cuenta con  respecto a sesiones anteriores.	Introducción de ensayos iniciales de la aplicación de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación para la reducción de la ansiedad. Imaginación de situaciones que han provocado ansiedad en el pasado. -Relajación progresiva Tiempo: 30 segundos -Autorregistro de resultados de la relajación progresiva	Repaso de las tareas en casa. Terapeuta relaja al paciente. Inicia el primer ciclo de activación ansiosa y afrontamiento por medio de la relajación. Instrucción para que se imagine la escena de ansiedad creada en la sesión anterior y se  introduzca totalmente en la escena, experimentando y prestando atención a la activación ansiosa. Término de la escena de ansiedad y ayuda a la paciente a  recuperar un estado de tranquilidad a través del empleo de una o más “habilidades de afrontamiento por medio de la relajación.	10 minutos Primera exposición : 10 a 20 segundos Segunda exposición: 30 0 más segundos	Autorregistro continuo de las experiencias de ansiedad. Práctica de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajación  en su secuencia completa al menos una vez al día. Aplicación de las habilidades de afrontamiento a través de la relajación en cualquier ocasión en que se experimente la ansiedad Registro de las habilidades en la hoja de ansiedad.
FASE IV	Extensión y repetición de la sesión 3. Modificaciones: -El desarrollo d la relajación inicial. -La activación ansiosa y en la secuencia de la recuperación de la relajación	La terapeuta pedirá a la paciente que inicie por sí misma la relajación con el procedimiento  que le funcione mejor. Con la intención de que se haga responsable de la misma. -Realizar entrevista para descubrir qué habilidades de afrontamiento  y fisiológicas funcionan mejor y en la identificación de las primeras  señales cognitivas, emocionales y fisiológicas de la activación ansiosa para la aplicación de habilidades de afrontación en vivo.	Ensayo de afrontamiento por medio de la relajación. Hacer aparecer la escena ansiógena y la experimente indicando la activación de ansiedad y manteniéndola por un tiempo y cuando esté preparada, que haga desaparecer la escena y recupere la relajación por medio de las habilidades de relajación que le funcione mejor. Repeticiones de 3 a seis.	10  minutos cada ensayo	-Práctica y aplicación contínua en vivo de las habilidades de afrontamiento cuando se sienta ansiedad. -Autorregistro de Las habilidades de afrontamiento.
FASE  V	Se repiten las sesiones anteriores y se realizan las sig. Modificaciones para optimizar  el autocontrol y la trasferencia: -Cambiar las tareas para casa con el fin de alentar la aplicación de las habilidades de relajación no solo a la ansiedad sino a otras emociones perturbadoras como ira y depresión. 1.Aumentar el nivel de ansiedad de las escenas para que la paciente logre controlar mayores niveles de la misma a lo largo de las sesiones. 3.-Modificar los procedimientos para que el paciente obtenga un control total sobre activación ansiosa mientras está en la escena de ansiedad. -Cambiar las instrucciones de la escena ansiógena y de las formas de indicación para acomodar estos cambios. -Breve entrevista sobre el afrontamiento ocurrido durante la misma.		-Realizar un ensayo sobre Afrontamiento de la ansiedad en este formato utilizando las dos escenas de ansiedad  construidas más recientemente. -Contestar a una breve entrevista sobre el ensayo.	30 minutos	Autorregistro de la aplicación de habilidades de relajación, ansiedad y otras emociones perturbadoras en una escala de 0 -100. Anexo IV
FASE VI	-Repetición de  la sesión cinco. -Creación de  nuevas escenas si es necesario y se emplearán hasta que el paciente gane cada vez mayor confianza y eficacia en la relajación autocontrolada.				Autorregistro de la aplicación de habilidades de relajación, ansiedad y otras emociones perturbadoras en una escala de 0 -100. Anexo IV

    
    

      

    

            Por otro lado, esta paciente tiene trastorno depresivo leve, este y la distimia se pueden clasificar en múltiples subtipos, como atípico, psicótico, estacional, catatónico, melancólico y depresión puerperal. Las manifestaciones atípicas son aumento del apetito o aumento de peso importante, aumento del sueño, sensaciones de pesadez en los brazos o las piernas y sensibilidad al rechazo, Además, los síntomas no deben resolverse durante más de dos meses cada vez.

      Tanto para el trastorno depresivo mayor como para la distimia, los síntomas no deben  ser causados por toxicomanías, uso de medicamentos, otras enfermedades  psiquiátricas, duelo o enfermedades médicas.

      La paciente en este caso tiene más de los cinco de los síntomas anteriores y los ha presentado durante varios meses, por lo que cumple los criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor.

       La paciente al principio fue llevada a su médico de atención primaria, quien llevó a cabo una exploración física completa, lo que incluyó análisis de sangre, los que descartaron anemia y problemas de tiroides. Previa autorización, el médico de atención primaria obtuvo evaluaciones de drogas en sangre y orina, así como una prueba de embarazo.

        No reveló ningún pensamiento de suicidio. Su memoria (tanto a corto como a largo plazo) estaba íntegra. No se informó ningún antecedente familiar de enfermedades mentales.

       La paciente negó algún suceso traumático o pérdidas recientes. Cuando se le preguntó sobre su disminución reciente en el desempeño escolar y su salida del equipo de atletismo, refirió que simplemente perdió interés y que no puede concentrarse en sus estudios. Comenzó a llorar al describir que su conducta era "decepcionante para su familia". Explicó que solo quería permanecer en su cama y en su habitación porque estaba muy cansada y no tenía la energía para preocuparse por cosas o para dormir bien por la noche.

   Protocolo de Tratamiento para la Depresión (2)

 

	Período	Procedimiento	Información     al       paciente	Duración de sesión	Tareas para        Realizar en         casa
Módulo I	Sesión  1-4                    Cómo tus pensamientos afectan tu estado de ánimo	-Presentación de información acerca de  cómo los pensamientos influyen  el estado de ánimo.         -Establecer el horario semanal de las sesiones, las reglas de las         mismas.       -Explicación clara sobre el tema de confidencialidad.	-Introducción al tema de la depresión y se fomenta que comparta sus historias sobre cómo ha experimentado la depresión.         Una vez se discute este tema, la terapeuta presenta el propósito del primer módulo: cómo los pensamientos afectan el estado de ánimo.         Define y aclara el concepto pensamientos a través de ejemplos    provistos  por la terapeuta y la participante.             En las tres sesiones se trabaja con los diferentes          tipos de pensamientos que experimenta una persona que se encuentra deprimida y cómo los mismos pueden modificarse.        Se realizan una serie de ejercicios que permiten la identificación de los errores de pensamiento.         El diseño de la tercera sesión cumple con el propósito de proveer técnicas para aumentar los pensamientos positivos al disminuir los pensamientos no saludables, trayendo como consecuencia una reducción a la sintomatología depresiva.	50-60 Min.              Revisión del proyecto personal       Termómetro del ánimo.         Repaso de material de la sesión previa.        15 min.         Trabajo con el material de la sesión y los asuntos  traídos por la paciente           35 min.        Explicación y asignación de proyecto personal 5 min.	Ejercicios para identificar  pensamientos negativos         Autorregistro de pensamientos negativos.           Ejercicios de pensamientos positivos          Anexo VIII         Termómetro del ánimo Anexo IX
Módulo II	(sesiones 5-8) (Cómo tus actividades afectan tu estado de ánimo)	El propósito principal de este módulo es que la adolescente logre identificar alternativas, actividades y metas que le permitan tener mayor control sobre su vida de tal forma que logre superar su estado de ánimo depresivo.         Se trabaja  sobre  la relación entre la participación en actividades placenteras y la sintomatología depresiva experimentada.        Se establece cómo la presencia de sintomatología depresiva puede limitar la participación en         actividades placenteras, factor que, a su vez, aumenta la presencia de dicha sintomatología.	Se explica la definición de “actividades placenteras” y los obstáculos a los que         se enfrentan para disfrutar de las mismas.         Discusión del manejo del  tiempo y cómo planificar y alcanzar metas.		Realizar una lista de actividades agradables.        Anexo X        Realizar un calendario  de actividades para llevarlas a cabo sus metas.
Módulo III	(sesiones 9-12)                   Relaciones Interpersonales         Cómo tus relaciones interpersonales afectan tu estado de ánim	Las sesiones que componen este módulo introduce la idea de cómo las relaciones interpersonales         afectan el estado de ánimo. o      Se trabaja el tema del apoyo social y se aprende a identificar,mante    -ner  y fortalecer el mismo.          Las últimas sesiones de este módulo van integrando los temas de los módulos anteriores.	La terapeuta examina, junto a la joven, cómo los pensamientos afectan        las actividades en las que participa, el apoyo social y el tipo de relaciones interpersonales en las que se involucra.        Se realizan ejercicios que enfatizan la importancia de la comunicación asertiva y        el desarrollo de destrezas que permitirán el establecimiento de relaciones satisfactorias		Desarrollo de ejercicios para mejorar  las relaciones interpersonales
Finalización de terapia	Evaluación del progreso alcanzado junto a los logros y las fortalezas.	Reconsideración  e integración de los temas principales de cada  módulo.	Se discuten recomendaciones, tanto con la joven, como con sus padres